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A Distância Interimplantar na Reabilitação Oral

A Distância Interimplantar na Reabilitação Oral

Os implantes dentais são considerados uma modalidade de tratamento bastante previsível para a reposição de dentes perdidos. Os implantes osseointegráveis devem oferecer, além de excelente função, ótima estética e fonética, principalmente quando colocados em regiões anteriores, sendo que o critério para o sucesso envolve o estabelecimento do contorno de tecido mole, apresentando a área interproximal intacta.  
O objetivo estético do implante é similar ao da prótese convencional, entretanto, frequentemente ocorrem situações nas quais, devido às limitações na anatomia e qualidade óssea, os implantes não podem ser colocados em posições ideais, que favoreçam a estética.  
O comportamento do osso que circunda os implantes contíguos determina o sucesso do implante em longo prazo e possibilita a obtenção de uma restauração protética com um aspecto natural. A literatura mostra que é mais difícil manter a crista óssea entre implantes contíguos do que nos implantes unitários. Desta maneira, a altura do osso interimplantar ditará a presença da papila inter-dental afetando diretamente o resultado estético final.  
Desta forma, o cirurgião-dentista deve promover a preservação da crista óssea entre implantes adjacentes para aumentar a probabilidade da formação das papilas, extremamente importantes para resultado estético.

O sucesso das reabilitações bucais realizadas com implantes depende muito da integração entre os componentes dos implantes com os tecidos moles e tecido ósseo. Após a inserção e a colocação de carga no implante, a crista óssea sofre reabsorção e remodelagem. Em um trabalho realizado há mais de vinte anos, foi definido o conceito da perda óssea inicial, para implantes com conexão protética hexagonal, na qual a reabsorção da crista óssea era ao redor de 1,2 mm durante o primeiro ano em que o implante era colocado em função, seguida de mínima perda óssea, menor ou igual a 0,2 mm anualmente.

Essa perda óssea ao redor dos implantes dentais pode estar relacionada a diversos fatores. Entre os fatores que contribuem para este processo, pode-se encontrar na literatura odontológica, a espessura inicial de tecido mole, a distância entre implantes, a distância entre o ponto de contato interproximal e a crista óssea alveolar, a profundidade de colocação do implante, o tipo de conexão implante/pilar, o macrodesenho da área cervical e, possivelmente, o tratamento de superfície.

Estudos em cachorros e em humanos adotaram uma distância de 3 mm entre o ponto de contato interproximal e o topo da crista óssea para compensar a reabsorção da crista óssea que acontece ao redor de implantes contíguos. Esta reabsorção, entretanto, também pode ser influenciada pela distância entre os implantes contíguos. A distância interimplantar pode influenciar a perda óssea lateral ao redor dos implantes, a perda óssea vertical e a formação da papila (Figura 1).

Figura 1 – Nesta imagem é possível visualizar, no corte histológico, que a colocação em estágio único ( One Stage Surgery) proporciona uma melhor altura e manutenção da crista óssea perimplantar, quando comparado à cirugia de dois estágios ( Two Stage Surgery).

Em relação à profundidade de colocação do implante, os estudos encontrados na literatura relatam que os implantes que são colocados abaixo da crista óssea mostram melhores resultados para a manutenção da crista óssea e consequente suporte gengival para a formação da papila interdental, quando comparados com implantes colocados ao nível da crista óssea, principalmente quando relacionados com a reabsorção da crista óssea interimplantar.  
Os implantes com conexão protética cônica associados ao protocolo de restauração com plataforma switchting proporcionam a redução da reabsorção óssea e inflamação do tecido mole perimplantar. Uma conexão cônica, precisamente usinada, previne a rotação do abutment no implante e desloca o microgap em direção ao centro do implante e longe da crista óssea.  
Mais do que a técnica cirúrgica, submerso ou não submerso, existe a evidência de que as alterações na crista óssea são dependentes da presença ou ausência, assim como da localização do microgap na interface implante/abutment. O microgap pode permitir a repetição de micromovimentos entre as partes durante a função clínica e, também, representa a contaminação da área por bactérias, ambos podem proporcionar uma inflamação localizada e promoverá a perda da crista óssea. Além disso, o protocolo de uso do conceito plataforma switching, também permite, durante a função, afastar o estresse para longe da crista óssea. Estas propriedades também têm um impacto positivo na reabsorção óssea vertical ao redor do implante, assim como a presença do tratamento de superfície no ombro do implante pode reduzir esta reabsorção.

Aparentemente, a localização da interface implante/abutment não é o único fator capaz de influenciar na morfologia do osso peri-implantar, mas diferentes características de superfícies desta área podem afetar o resultado final.

Apesar dos bons resultados conseguidos em relação à remodelação óssea ao redor dos implantes, no espaço entre os implantes, é importante saber que uma leve perda óssea ao redor do implante acontece e, isto pode estar relacionado ao estabelecimento do espaço biológico composto pelo sulco perimplantar, epitélio juncional e tecido conjuntivo aderido ao redor dos implantes.

Semelhante aos dentes, este importante fenômeno natural atua como uma barreira contra a invasão de bactérias e resíduos e tem sido teoricamente ligado à remodelação óssea. Ele é um fenômeno não relacionado à carga, uma vez que ele ocorrerá se o implante for carregado ou não e, tem uma explicação biológica, baseada no fato, de que o osso exposto ao meio oral sempre se recobrirá com periósteo e tecido conjuntivo e o conjuntivo sempre se recobrirá com epitélio.

Dentro deste contexto torna-se imprescindível o conhecimento das variáveis relacionadas à dimensão e composição dos tecidos perimplantares. A manipulação dos tecidos ao redor dos implantes deve ser considerada, principalmente na fase de planejamento, e o conhecimento das variáveis envolvidas pode ajudar o clínico no intuito de atender o nível de excelência estética atualmente exigida. Uma espessura gengival inadequada pode proporcionar uma perda óssea perimplantar maior após restabelecimento do espaço biológico. Atualmente, é sabido que quando os tecidos moles possuem uma espessura inferior a 2 mm ao redor do implante, a perda óssea marginal pode ocorrer independentemente da posição supracrestal da interface implante/abutment ou o tipo de conexão do abutment.

Outro aspecto que deve ser avaliado é a interrupção do suprimento sanguíneo proporcionado pela fresagem do osso, durante os procedimentos de preparo do sítio para a colocação do implante, como um fator que pode proporcionar a reabsorção da crista óssea ao redor /de implantes contíguos. A presença de mais vasos sanguíneos é importante para a formação do novo osso, osteogênese de contato e remodelação óssea.

Desta maneira, os vasos sanguíneos desempenham um papel fundamental na regeneração e remodelação óssea no sítio perimplantar, e a vascularização adequada é um pré-requisito para o desenvolvimento do osso. O desenvolvimento de uma microvascularização com microcirculação é fundamental para a homeostase do tecido ósseo. Em um estudo animal observou-se a interação entre os vasos sanguíneos, o tecido ósseo e o tecido conjuntivo com 3 mm de distância entre os implantes. Quando a distância entre implantes era de 2 mm, os vasos sanguíneos estavam presentes no tecido ósseo, mas não tinham ligação com o tecido conjuntivo. Em virtude destes achados, os autores concluíram que o sucesso em longo prazo na reabilitação oral com implantes dentais ( Figura 2) está diretamente ligado ao relacionamento entre a vascularização do osso entre implantes contíguos e a manutenção da crista óssea alveolar com a preservação da altura da papila interimplantar. 

Figura 2 – Nesta sequência de fotos para uma reabilitação oral com implantes osseointegráveis contíguos na região anterior de maxila, deve ser observado que a distância mínima entre implantes deve ser de 3 mm e que a distância entre dente e implante deve ser de 2 mm. Essas distâncias devem ser observadas, pois os implantes estão sendo utilizados com maior frequência, para desenvolver a estética e função.

Resumindo, a colocação de implantes contíguos é um grande desafio para a obtenção de padrões estéticos. Este posicionamento é mais complicado do que a colocação de implante unitário entre dentes para se conseguir a formação da papila interimplantar e para a prevenção da reabsorção ao nível da crista óssea, durante a remodelação óssea. Deve-se salientar a necessidade de estudos longitudinais sobre o inter-relacionamento entre a utilização de implantes de conexão cônica com plataforma switching e a sua colocação na distância interimplantar de 3 mm, infraósseo, em estágio único e com espessura de tecido mole acima de 3 mm.

 Nesses estudos a vascularização óssea e o selamento tecidual das distâncias biológicas vertical e horizontal, devem ser verificados como uma alternativa para previnir a perda óssea ao redor dos implantes, principalmente em estudos em longo prazo. Portanto, ainda se faz necessária a realização de estudos prospectivos, assegurando casos suficientes para obtenção de resultados confiáveis.



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