Um dos maiores desafios da implantodontia é obter um sistema de conexão entre implante e prótese dentária que satisfaça as necessidades biomecânicas e estéticas, seja de fácil manuseio, que resista às cargas funcionais mastigatórias e que possua aceitável longevidade clínica.
Após a osseointegração do implante, é conferido ao tipo de conexão protética dar estabilidade à prótese, e a isso são delegados todos os esforços da longevidade ao tratamento em implantodontia.
No início dos anos de 1960, Per-Ingvar Brånemark e colaboradores iniciaram o desenvolvimento de um sistema de implante dentário endósseo, cuja função e longevidade clínica dependiam de uma ancoragem “direta” ao osso, denominada osseointegração.
Esse tipo de implante, do qual derivam os atuais sistemas de implantes dentários, possuem dois componentes principais: o implante de forma cilíndrica ou cônica, constituído por titânio comercialmente puro e um componente protético que sustenta a prótese dentária.
Ao longo dos anos, a reabilitação com implantes dentários endósseos se efetivou como sendo uma modalidade terapêutica segura e bastante previsível para as ausências dentárias parciais ou totais (Figura 1).
A utilização dos sistemas de implantes com conexões do tipo hexágono externo se tornou popular, sendo muito utilizado na implantodontia, talvez por ser o sistema precursor da osseointegração e também por ser o tipo de implante mais divulgado, tornando-o popular entre os cirurgiões dentistas.
Com o surgimento das interfaces protéticas internas (hexagonais, triangulares, octogonais e cone parafuso), houve uma melhora na adaptação entre os conectores por estabelecer uma interposição do pilar protético com o implante, oferecendo maior estabilidade e efeito antirrotacional (Figura 2).
Também observou-se maior resistência e distribuição das cargas oclusais, tornando-as mais adequadas para restaurações unitárias do que as conexões externas. Como desvantagem, observa-se fragilidade das paredes do implante, dificuldades de ajustar divergências de angulação entre implantes no momento da reabilitação e ocorrência de afrouxamento dos parafusos protéticos nas conexões hexagonais internas.
Portanto, devido à grande versatilidade de tipos de implantes e interfaces protéticas, compete ao clínico escolher o mais indicado para cada planejamento, levando em conta as características biomecânicas do sistema de implantes dentários, sua experiência, preferência pessoal e custo final ao paciente.
Com o conhecimento desses detalhes, pode-se concluir que os sistemas de implantes diferem em relação à geometria da interface implante-pilar, com diferenças particulares entre os sistemas de conexão cônica e não-cônica (conexões externas ou internas indexadas, Figura 3). A conexão implante-pilar representa o ponto mais fraco dos implantes dentários endósseos, pois deve resistir às forças mastigatórias máximas e permanentes, bem como à penetração por bactérias.
A formação de um espaço entre o implante e o pilar (microgap Figura 4) pode levar a um aumento da perda de osso marginal devido à penetração de bactérias nesta interface (ou seja, em comparação com um implante sem um microgap que permita invasão bacteriana).
Na literatura tem sido relatado que, com sistemas de implantes que possuam conexões protéticas cônicas, isso não representa um grande risco, pois o microgap é menor, com menor vazamentos na interface implante-pilar, retardando ou impedindo a colonização bacteriana (Figura 5).
No entanto, deve-se reconhecer que, até o momento, não existem sistemas de implantes dentários endósseos que possam fornecer uma vedação completa na interface implante-pilar e, portanto, essa vedação ainda é uma questão clínica muito importante.
Em relação às propriedades mecânicas das conexões, presume-se que diferentes conexões entre implante/pilar possam fornecer maior resistência ao deslocamento causado por forças oclusais excessivas. A este respeito, especula-se que esse deslocamento aumentará o estresse ou tensão no implante endósseo, promovendo assim a aceleração da perda óssea marginal.
Nitidamente, os sistemas de conexões necessitam de melhorias, mas atualmente não se sabe, precisamente, se um sistema de implante pode ser superior a outro. Foi realizada uma revisão da literatura para determinar se havia alguma evidência para apoiar a superioridade de qualquer conexão em relação à outra.
Com base em resultados anteriormente divulgado, os autores decidiram se concentrar, mais especificamente, no desempenho dos sistemas de conexão implante-pilar cônica (Morse Taper) e compará-las entre si e com sistemas de implantes com interfaces não-cônicas e determinar se poderia haver melhores resultados clínicos com um desses sistemas.
Nesta revisão, os autores encontraram algumas evidências relevantes in vitro e in vivo para o uso de sistemas de implantes-pilares com conexão cônica, pois esses parecem superiores aos sistemas de conexões não-cônicas. A revisão da literatura sobre o desempenho dos sistemas de conexão implante-pilar cônico revelou um grande número de estudos comparativos que lidam com investigações in vitro. No entanto, poucos estudos compararam implantes de conexão cônicas com não-cônicas in vivo.
Os dados in vitro revelaram que a maioria dos sistemas possui um espaço menor que 10 micrômetros. O menor espaço entre todas as conexões foi apresentado pelo sistema de implante Astra seguido pelo implante Ankylos, que possuem geometria de interface protética cônica. Portanto, a geometria da interface cônica parece fornecer um melhor ajuste, mas pode não eliminar completamente o espaço existente entre o implante e o pilar.
Os sistemas de implantes com conexão protética cônica não apresentaram movimento rotacional do pilar ou a ampliação do espaço entre os cones do implante e do pilar, sob carga oclusal vertical e oblíqua.
Os sistemas de conexão hexagonal externa e interna foram mais suscetíveis a micromovimentação do pilar. Outro fator para a estabilidade em longo prazo da interface implante-pilar, pode ter a manutenção do valor de torque entre o implante e o pilar após o aperto. Obviamente, isso pode impedir o afrouxamento ou movimento do parafuso do pilar e também a formação do microgap.
Todos os sistemas de conexões testados apresentaram perda de torque após o aperto inicial. O estresse mecânico mostrou impacto nos valores de torque. Na maioria dos casos, os sistemas cônicos mostraram maior resistência à perda de torque ou resultaram em soldagem a frio entre o implante e o pilar. Nenhuma soldagem a frio foi relatada para sistemas sem cone (poligonais). Vários ciclos consecutivos de aperto e remoção, mostraram impacto na perda de torque entre todos os sistemas de conexão.
Com o aumento do número de ciclos, o valor do torque diminuiu significativamente. Antes da inserção final da superestrutura, o número de ciclos deve ser minimizado para evitar mais perdas de torque. Todos os fatores que promovem a formação de um microgap entre o implante e o pilar podem comprometer o desempenho do velamento bacteriano. Como demonstrado, um velamento bacteriano absoluto entre o implante e o pilar não pode ser alcançado.
No entanto, a maioria dos resultados indica uma vedação bacteriana estatisticamente mais relevante para sistemas de conexões cônicas entre implante-pilar.
A fim de manter a penetração bacteriana menor possível, os sistemas de conexão cônica com pequeno microgap e que apresentam resistência ao movimento do pilar, devem ser utilizados em reabilitação de dentes unitários. Os pilares devem ser apertados aos implantes de acordo com as recomendações do fabricante.
Para garantir o sucesso de um implante em longo prazo, o número de complicações mecânicas sob carga, deve ser minimizado. A conexão implante-pilar, pode muito bem ser considerada, como um ponto-chave para o sucesso. A região e o modo da fratura do pilar também parecem ser específicos para cada sistema, mas bastante comparáveis entre todos os sistemas disponíveis no mercado. Foi documentado que as fraturas geralmente ocorrem no ponto mais fraco da construção.
Deve-se reconhecer, então, que não é apenas a geometria da interface implante-pilar que pode influenciar a resistência à fratura do pilar, mas também outros componentes e fatores de projeto. Isso pode incluir o número de componentes (conexões de pilar de uma ou duas peças), comprimento e diâmetro do parafuso; desenho da rosca, material e área de contato. Os resultados da revisão consultada, sugerem que a literatura é inconclusiva sobre qual conexão é superior no que diz respeito à resistência à fratura, após o carregamento, quando o implante está conectado ao pilar protético.
Estudos que investigaram os efeitos das forças máximas de flexão nos sistemas de implantes sugeriram que os implantes com um sistema de conexão implante/pilar cônica eram mais resistentes à fratura do que outros desenhos. Isso foi particularmente notável em relação à conexão de pilar cônico de peça única, que proporcionou maior resistência à deformação e à fratura ao conjunto implante-pilar sob carga compressiva oblíqua, quando comparado aos sistemas de conexão hexagonal interna e externa.
Altos picos de tensão na interface implante-pilar, particularmente no parafuso do pilar, podem explicar como alguns sistemas fraturam ou falham. Avaliando esses dados, parece que a geometria da interface pode ter um impacto importante na distribuição de tensão e na formação de pico de tensão dentro e ao redor dos implantes, além de efeitos que transcendem o mero posicionamento do implante e até a condição do osso no qual o implante foi colocado.
Os estudos incluídos na revisão consultada mostraram, claramente, que havia valores de tensão significativamente mais baixos na interface implante-pilar dos sistemas de conexões cônicas em comparação às conexões hexagonais externas. Entretanto, as tensões não foram críticas para todas as conexões sob simulação de carregamento.
Apesar dos comentários anteriores, alguns autores concluíram que o desenho da interface implante-pilar não é um fator decisivo na medida em que os efeitos podem ter sobre a intensidade da pressão aplicada ao osso e a sua deformação. Em relação a isso, por exemplo, também foi sugerido que o diâmetro do implante poderia desempenhar um papel importante no que diz respeito à resistência à fratura ou falha da conexão.
Em relação às características dos estudos clínicos (animais e humanos) encontrados na literatura, verificou-se que muitas abordagens experimentais diferentes foram utilizadas, principalmente nos protocolos de colocação e carregamento de implantes. Essa variação dificulta, embora não seja impossível, para comparar os resultados das diferentes investigações entre si. Foi observada perda óssea marginal em todos os sistemas de implante, independentemente dos implantes terem sido colocados usando um protocolo de colocação submerso ou não submerso.
Da mesma forma, a colocação de implantes imediatos ou tardios (incluindo carregamento precoce ou tardio) não teve efeito na perda óssea marginal. No entanto, quando a perda óssea marginal foi avaliada para implantes com sistemas de conexões cônicas versus aqueles com sistemas de conexões não-cônicas, foi constatado que havia menor perda óssea sobre o primeiro na maioria dos casos.
No entanto, analisando a literatura nessa área, ainda é preciso reconhecer que provavelmente existem vários fatores que podem estar relacionados, em conjunto ou isoladamente, e que influenciam a altura da crista óssea. Apesar disso, pode ser dito, que o sistemas de implantes que possuem conexão protética cônica apresentam melhor encaixe, estabilidade e velamento da interface, proporcionando um resultado mais favorável no que diz respeito à manutenção da crista óssea (Figura 7).
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